银屑病初诊问卷表格模板

作为一名皮肤病专家，我很乐意为患有银屑病的患者提供帮助。初诊问卷表格是评估患者银屑病严重程度、病情进展和治疗效果的重要工具。以下是一个可能的问卷表格模板：

1. 个人信息

姓名：

性别：

年龄：

职业：

联系方式：

2. 入门诊原因

3. 银屑病症状

轻度、中度或重度皮疹（请从下面的选项中选择）

轻度：少量红色鳞屑斑块，痒感轻微

中度：较多的红色鳞屑斑块和浸润，痒感中等

重度：大面积红色鳞屑斑块和浸润，痒感强烈

4. 银屑病的部位

请选择以下哪些身体部位受到了银屑病的影响：

头皮

手臂

腿部

5. 病情史和医疗历史

患者是否曾被诊断为银屑病？有无其他皮肤病史或相关疾病病史？

6. 家族病史

患者的家族中是否有人患有银屑病或其他相关疾病？

7. 心理影响

患者是否有情绪困扰、焦虑或抑郁？

8. 副作用和治疗方面

是否出现药物不良反应？是否对治疗方案进行过调整或更改？

以上是一个可能的银屑病初诊问卷表格模板。患者可以根据个人情况填写相关内容并交给医生，医生可以从中了解患者病情的详细情况，制定更为精准的治疗方案和跟踪病情进展。